Функциональные особенности недоношенного ребенка. Недоношенный ребенок: основные понятия. Причины рождения недоношенного ребенка

Характеристика недоношенных детей

Кафедра факультетской педиатрии, эндокринологии и физиотерапии

НЕДОНОШЕННЫЕ ДЕТИ

ЗАДЕРЖКА ВНУТРИУТРОБНОГО РАЗВИТИЯ

Учебное пособие для студентов педиатрического факультета

I. НЕДОНОШЕННЫЕ ДЕТИ

Недоношенным считается новорожденный, родившийся между 28-й и 38-й неделями внутриутробного развития с массой от 1000 до 2500 г, длиной тела от 35 до 45 см и имеющий признаки морфологической и функциональной незрелости.

Рождение плода в срок до 28 недель, независимо от того, проявлял он признаки жизни или не проявлял, считается выкидышем, а новорожденный с массой тела при рождении меньше 1000 г (от 500 до 999 г) плодом. Понятие «плод» сохраняется до 7-го дня жизни, после чего, независимо от массы тела новорожденный становится ребенком.

Классификация недоношенных
Разделяют четыре степени недоношенных детей в зависимости от срока гестации и массы тела при рождении:
I степень
соответствует 35-37 неделям и массе тела от 2001 до 2500 г;
II степень соответствует 34-32 неделям и массе тела от 1501 до 2000 г;
III степень соответствует 30-29 неделям и массе тела от 1001 до 1500 г;
IV степень соответствует 28 и ниже неделям и массе тела от 1000 г и менее.

Дети с массой тела при рождении меньше 1500 г считаются глубоко недоношенными.

Выделяют три основные группы причин, оказывающих влияние на частоту недоношенно­сти:

1) Социально — экономические и демографические(доход семьи и жилищные условия, питание беременной, характер труда женщины, образование, характер медицинского обслу­живания, брачное состояние матери и др.);
2) Социально — биологические (возраст родителей, порядковый номер беременности, интервал между родами, исход предыдущей беременности, многоплодная беременность, се­зонные влияния и др.);
3) Клинические — инфекционные и неинфекционные заболевания матери, токсикозы бе­ременности, травмы матки во время абортов, изосерологическая несовместимость крови матери и плода, аномалии развития женских половых органов, нейроэндокринная патология матери, хромосомные аномалии ребенка, курение, алкоголизм матери, прием некоторых лекарственных средств.

Характеристика недоношенных детей

Морфологические признаки недоношенного новорожденного:

1) непропорциональное телосложение (относительно короткие шея и конечности, относительно большая голова)

2) преобладание мозгового черепа над лицевым

3) кости черепа мягкие, податливые, швы и роднички открыты

4) недоразвитие ушной раковины

5) обильное лануго по всему телу, выраженная сыровидная смазка

6) пупочное кольцо смещено к лону

7) наружные половые органы у девочек и мальчиков не сформированы

Функциональные особенности недоношенных детей

1) дыхание поверхностное, аритмичное, периодическое, приступы апноэ

2) симптом Финкельштейна (арлекино), обусловлен незрелостью гипоталамуса, осуществляющего контроль за тонусом капилляров кожи.

3) объем желудка меньше, чем у доношенных, снижена ферментативная функция кишечника

4) снижена функция почек (объем клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции)

Особенности метаболической адаптации недоношенных детей

1) Водный обмен у недоношенных отличается значительной лабильностью и напряженностью. Это проявляется частым возникновением отеков и склонностью к обезвоживанию.

2) Электролитный обмен неустойчив (склонность к отекам и обезвоживанию, гиперкалиемия, гипернатриемия, гипокальциемия, гипомагниемия)

3) Кислотно-основное состояние. Средняя величина рН после рождения недоношенных составляет 7,25. Нормализация рН происходит лишь к 12 часу жизни. Отклонения рН менее 7.25 (ацидоз) часты и обусловлены прогрессирующей дыхательной недостаточностью.

4) Азотистый гомеостаз у новорожденного определяется величиной белка, направлением обмена белка и экскреторной функцией почек, 3а первые дни, новорожденный еще не получает достаточно белка, у него преобладает белковый катаболизм, в крови повышаются азотистые продукты особенно у глубоко недоношенных.

5) Гликемия и липидный гомеостаз. В первые 3-4 дня жизни у недоношенного низкий уровень сахара (1,1-1,6 ммоль/л). Гипогликемия усугубляет состояние ацидоза (особенно страдает головной мозг) и является причиной возникновения неврологических нарушений, также нарушается окисление жирных кислот и в крови накап­ливаются кетоновые тела, нарастает метаболический ацидоз.

6) Гипербилирубинемия возникает как за счет повышения непрямого билирубина в крови при усиленном гемолизе эритроцитов, так и временной незрелости энзиматических си­стем печени (недостатка глюкуронилтрансферазы).

7) Терморегуляция несовершенна за счет незрелости терморегулирующих структур ЦНС. Поэтому высок риск переохлаждения и перегревания недоношенного ребенка.

8) Иммунитет и реактивность недоношенных характеризуются незрелостью и лабильно­стью. Особенно низкие показатели иммунитета отмечаются у глубоко недоношенных, у детей с отягощенным анамнезом и у больных с тяжелыми поражениями ЦНС.

Питание недоношенных

Методы кормления недоношенных детей

1) Парентеральное питание – через центральные или периферические вены (целесообразно сочетать с минимальным энтеральным питанием, поддерживающим функционирование ЖКТ и стимулирующим его дальнейшее созревание).

2) Длительное зондовое — питание с помощью инфузионных насосов (назогастральный зонд).

3) Порционное зондовое питание (проводится с помощью шприца).

4) Грудное вскармливание, в том числе сцеженным грудным молоком.

5) Смешанное или искусственное вскармливание с использованием специализированных смесей для недоношенных.

Специальные смеси для недоношенных детей

• Соотношение казеина и сыворочных белков составляет 40:60.

• В состав современных смесей включены нуклеотиды (регулируют процессы биосинтеза).

• В состав включена глютаминовая кислота и аргинин (активизируют процессы созревания слизистой оболочки кишечника).

• В состав включен триптофан и таурин (играют роль в развитии нервной ткани и головного мозга).

• Длиноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты (участвуют в синтезе биологических мембран)

• Среднецепочечные триглицериды (обеспечивают усвоение жира, усвоение кальция и цинка)

• Снижено содержание лактозы (для избежания избыточной нагрузки на ЖКТ)

• Содержит L – карнитин (участвует в метаболизме жирных кислот)

• Содержит смесь пищевых волокон (способствует росту бифидобактерий в кишечнике)

Расчет питания недоношенным новорожденным

Оптимальным является энергетический метод:

10 кКал/кг х n до 14 дня; n – число дней;

140 кКал/кг с 15-го дня жизни до 3-х месяцев

Энергетическая потребность новорожденного соотносится с энергетической ценностью грудного молока: 100 мл грудного молока = 70 кКал

Основные подходы к питанию недоношенных детей

Способы питания (энтеральное и парентеральное) и методы кормления недоношенных детей определяются тяжестью состояния и зависят от массы тела и гестационного возраста ребенка при рождении. Большое внимание уделяется особенностям функционирования желудочно-кишечного тракта у преждевременно родившихся детей. Дифференцированный подход к назначению питания основывается на знаниях, касающихся возможностей недоношенных детей различной степени зрелости переваривать и усваивать питательные вещества, полученных в результате исследований метаболизма белка, жира, углеводов, ряда минеральных веществ и витаминов и представленных в виде алгоритмов вскармливания.

Показание к энтеральному питанию: способность недоношенного ребенка к удержанию и усвоению женского молока или специализированных молочных смесей. При принятии решения о начале энтерального питания одной из главных задач является предотвращение развития некротизирующего энтероколита (НЭК).

Противопоказания к началу энтерального питания:

· крайне тяжелое состояние недоношенного ребенка;

· пороки развития желудочно-кишечного тракта, требующие хирургического лечения;

· нескорректированная артериальная гипотензия;

· тяжелые проявления дискинезии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): выраженное вздутие живота, отсутствие перистальтики и пассажа по кишечнику, наличие патологического содержимого в желудочном аспирате.

Определение тактики вскармливания:

· выбор способа кормления определяется тяжестью состояния ребенка, массой тела при рождении, гестационным возрастом;

· раннее начало питания (в первые часы жизни);

· максимально возможное использование энтерального кормления;

· обогащение рациона питания глубоко недоношенных детей, получающих женское молоко;

· использование при искусственном вскармливании только специализированных молочных смесей, предназначенных для вскармливания недоношенных детей (возможно кратковременное использование специализированных продуктов на основе высокогидролизованных сывороточных белков).

Независимо от выбранного способа первое кормление целесообразно назначать сразу, как только это становится клинически возможным. При отсутствии противопоказаний энтеральное питание глубоко недоношенных детей может начинаться в течение 2 — 3 часов после рождения. Раннее начало энтерального питания способствует лучшей эндокринной адаптации, более оптимальному созреванию иммунных функций и меньшей продолжительности госпитализации. При проведении энтерального кормления следует соблюдать осторожность у недоношенных детей с перинатальной гипоксией/асфиксией, при нестабильной гемодинамике, при развитии централизованного инфекционного процесса, наличии гемодинамически значимого открытого артериального протока из-за риска развития НЭК.

Введение прикорма

Оптимальные сроки введения прикорма недоношенным детям в настоящее время еще не определены. В большинстве случаев продукты прикорма назначаются детям, родившимся раньше срока, начиная с 4 -5 месячного возраста. Введение прикорма ранее 4 месяцев недопустимо в связи с незрелостью как пищеварительной системы, так и обменных процессов. Позднее назначение, особенно при грудном вскармливании и использовании стандартных молочных смесей, также непозволительно, поскольку запас нутриентов (минеральных веществ и отдельных витаминов) у детей, родившихся раньше срока, резко ограничен. Применение специализированных смесей для недоношенных детей «после выписки», возможно, приведет к более отсроченному назначению продуктов прикорма (с 6-месячного возраста), преимущественно у детей с экстремально низкой массой тела.

Введение прикорма осуществляется медленно и постепенно. До достижения детьми 7 — 8-месячного возраста каждое кормление должно заканчиваться прикладыванием ребенка к груди или применением молочных смесей. Для маловесных детей, получивших массивную, в том числе антибактериальную, терапию, характерны дисбиотические изменения и нарушения моторики ЖКТ, поэтому очередность введения продуктов определяется индивидуально.

Кормление недоношенных детей в зависимости от массы тела:

Недоношенные дети — особенности развития по месяцам до года, питание, набор веса и уход за новорожденным

Недоношенным считается ребенок, который родился ранее 38 недель беременности. Преждевременное появление на свет могут спровоцировать многие социальные факторы, а также состояние здоровья будущей матери, ее акушерский анамнез. Новорожденные недоношенные дети, независимо от степени недоразвития, нуждаются в особом уходе, особенно на первых неделях жизни.

Кто такие недоношенные дети

Младенец, который родился в период с 22 по 37 неделю беременности, весом от 500 до 2500 грамм и длиной тела от 27 до 45 см считается недоношенным. Отличаются такие дети от доношенных новорожденных несостоятельностью, незрелостью практически всех систем и органов организма, вследствие чего для недоношенных младенцев требуется специальный уход.

Признаки­ недоношенности

Основные клинические внешние признаки незрелого новорожденного включают непропорциональное телосложение, открытые роднички (боковые и малый) черепа, неразвитая жировая клетчатка или ее полное отсутствие, гиперемию кожных покровов, недоразвитие наружных и внутренних половых органов, физиологических рефлексов, характерных для доношенных сверстников. При тяжелой степени встречается апноэ, слабость или отсутствие мышечного тонуса.

Анатомо-физиологические особенности ребенка

В зависимости от степени тяжести, у малыша, который родился раньше срока, выделяют следующие анатомо-физиологические особенности:

  1. Сердечно-сосудистая система характеризуется наличием тахикардии (150-180 уд/мин), приглушенности тонов, функциональной гипотонией новорожденного. При третьей и четвертой степени часто присутствуют дефекты сердечной перегородки (открытое овальное окно).
  2. Дыхательная система. У недоношенных отмечаются узкие верхние дыхательные пути, высокое стояние диафрагмы, что располагает к возникновению апноэ и дыхательной недостаточности. Дети с третьей и четвертой степенью недоношенности длительное время находятся на искусственной вентиляции легких, т.к. органы не созрели и не могут выполнять свою функцию.
  3. Кожа и подкожная клетчатка. У новорожденных, родившихся раньше срока, практически полностью отсутствует подкожно-жировая клетчатка, не функционируют потовые и сальные железы, вследствие чего организм не в состоянии самостоятельно регулировать температуру тела.
  4. Желудочно-кишечный тракт. У недоношенных отмечается функциональная недостаточность всех отделов ЖКТ, низкая ферментативная активность поджелудочной железы и желудка.
  5. Выделительная система. Незрелость мочевыделительной системы приводит к нарушению электролитного баланса в организме, декомпенсированному метаболическому ацидозу и склонности к возникновению отеков, быстрому обезвоживанию.

Причины­­ недоношенности

Статистически выделяют несколько групп факторов риска, при наличии которых женщины имеют высокий риск родить малыша раньше срока:

  1. Социально-биологические факторы. Предполагают слишком раннюю или позднюю беременность (возраст родителей меньше 16-18 или больше 40-45 лет), наличие вредных привычек у женщины, плохие бытовые условия, наличие профессиональных вредностей. Кроме того, риск рождения недоношенного младенца выше у тех девушек, которые не наблюдаются в женской консультации в период беременности.
  2. Неблагополучный акушерско-гинекологической анамнез и патологическое течение настоящей или прошлой беременности. Сюда относят аборты в анамнезе, выкидыши, многоплодие, отслойка плаценты и др. Высокие риски преждевременных родов могут быть у женщин, у которых интервал между родами составляет менее двух лет.
  3. Хронические экстрагенитальные заболевания матери: гипертоническая болезнь, эндокринные нарушения, хронические инфекции.

Степени недоношенности

Клиническая классификация по МКБ недоношенных младенцев по трем критериям (вес, рост, срок беременности) предполагает четыре степени тяжести:

  1. Первая степень недоношенности присваивается младенцу, если родоразрешение происходит на сроке 36-37 недель беременности; вес составляет не менее 2000 г, а длина туловища от 41 см. При этом наблюдается самостоятельное дыхание, возможность грудного вскармливания. Однако младенец нуждается в наблюдении педиатра и контроле терморегуляции тела.
  2. Вторая степень недоношенности присваивается малышу, который родился на сроке от 32 до 35 недель с весом от 1501 до 2000 г, ростом от 36 до 40 см. Как правило, у таких младенцев слабый сосательный рефлекс, поэтому кормить малыша приходится с помощью зонда специальными смесями, присутствует низкий мышечный тонус, незрелость дыхательной системы.
  3. Третья степень у детей, родившихся на сроке от 28 до 31 недели беременности, масса тела составляет от 1001 до 1500 г, а рост от 30 до 35 см. Такие младенцы считаются глубоко недоношенными и нуждаются в интенсивной терапии под контролем врачей. Малыш находится в закрытом кювезе, кормление грудным молоком или смесью осуществляется через зонд вследствие полного отсутствия сосательного рефлекса.
  4. Четвертая степень недоношенности присваивается при рождении на сроке ранее 28 недель от начала беременности, масса тела составляет менее 1000 гр, длина туловища – менее 30 см. В отношении таких детей в неонатологии используется термин «новорожденные с экстремально низкой массой тела».

Недоношенные дети: частота и причины преждевременных родов. Анатомо-физиологические и нервно-психические особенности недоношенных детей

Недоношенные дети− дети, родившиеся по отношению к установленному сроку окончания гестациипреждевременно.

Преждевременное рождение– это рождение ребенка до окончания полных 37 недель беременности или ранее, чем через 259 дней, отсчитываемых с первого дня последнего менструального цикла (ВОЗ, 1977). Преждевременно родившийся ребёнок − недоношенный.

Статистика по преждевременным родам.

Частота преждевременных родов= 3−15% (в среднем − 5−10%). Преждевременные роды в 2002г – 4,5%. Тенденции к снижению этого показателя нет.

Среди преждевременно родившихся детей наблюдаются самая высокая заболеваемость и смертность. На их долю приходится от 50 до 75% младенческой смертности, а в некоторых развивающихся странах — практически 100%.

Причины преждевременных родов

социально-экономические (зарплата, условия жизни, питание беременной);

социально-биологические (вредные привычки, возраст родителей, проф. вредности);

клинические (экстрагенитальная патология, эндокринные заболевания, угроза, гестоз, наследственные заболевания).

Факторы, способствующие задержке роста плода и преждевременным родам (недоношенности) можноразделить на3 группы:

отсутствие или недостаточность медицинской помощи до и во время беременности;

уровень образования (менее 9 классов) – влияют на уровень и образ жизни, особенности личности, материальное благополучие;

низкий уровень жизни и, соответственно, материальной обеспеченности, и как следствие, неудовлетворительные жилищно-бытовые условия, неполноноценное питание будущей матери;

профессиональные вредности (физически тяжёлый, продолжительный, однообразный, в положении стоя труд беременной женщины);

внебрачные роды (особенно при нежеланной беременности);

неблагоприятная экологическая обстановка;

юный или пожилой возраст беременной (менее18 лет) и первые роды старше 30 лет);

возраст отца моложе 18 лет и старше 50 лет (на территории Европы);

вредные привычки (курение, алкоголизм, наркомания) как будущей матери, так и отца;

низкий рост, инфантильное телосложение беременной;

инфантилизм половых органов, особенно в сочетании с гормональными расстройствами (недостаточность желтого тела, гипофункция яичников, истмико-цервикальная недостаточность) − до 17% всех преждевременных родов;

предшествующие аборты и выкидыши – ведут к неполноценной секреции эндометрия, коллагенизации стромы, истмико-цервикальной недостаточности, повышению сократительной способности матки, развитию в ней воспалительных процессов (эндометрита, синехий);

психические и физические травмы беременной (испуг, потрясения, падение и ушиб, подъем тяжестей, оперативные вмешательства во время беременности − особенно, лапаротомия);

воспалительные заболевания матери острого и хронического характера, острые инфекционные заболевания (роды на высоте лихорадки, а также в ближайшие 1−2 недели после выздоровления);

экстрагенитальная патология,особенно с признаками декомпенсации или обострения во время беременности: ревматические болезни сердца, артериальная гипертензия, пиелонефрит, анемия, эндокринные заболевания (гипотиреоз, тиреотоксикоз,сахарный диабет, гиперфункция коры надпочечникови др.)и др. вызывают нарушение маточно-плацентарного кровотока, дегенеративные изменения в плаценте;

патология беременности: поздние гестозы, нефропатия, иммунологический конфликт в системе мать-плацента-плод;

аномалии развития плаценты, пуповины;

многоплодная беременность (около 20% от всех недоношенных);

заболевания плода: ВУИ, наследственные заболевания, пороки развития плода, изоиммунологическая несовместимость;

промежуток между родами менее 2-ух лет.

Причины недоношенностиможно разделить по другому принципу:

исходящие от матери;

связанные особенностями течения беременности;

со стороны плода.

В МКБ Х пересмотра в рубрике Р 07 «Расстройства, связанные с укорочением срока беременности, а также низкой массой при рождении»принято деление недоношенных новорожденных и по массе, и по сроку беременности. В примечании сказано: когда установлены и масса при рождении, и гестационный возраст, предпочтение следует отдавать массе при рождении.

В зависимости от показателей гестационного возраста и массы тела недоношенного ребенка выделяют 4 степени недоношенности(по 3 недели на каждую из первых трёх степеней):

Источники:

http://megaobuchalka.ru/9/1184.html
http://sovets.net/15869-nedonoshennye-deti.html
http://studfiles.net/preview/5243922/page:3/

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector