Недоношенный ребенок признаки. Б) над твердой мозговой оболочкой. Апноэ и брадикардия

Апноэ и брадикардия у новорожденных детей: причины, лечение

Эпизоды апноэ и брадикардии.

Эпизоды прекращения дыхания различной этиологии продолжительностью >20с, протекающие с цианозом и брадикардией или без этих симптомов.

Центральное апноэ: незрелость дыхательного центра, отсутствие видимых дыхательных движений.

Обструктивное апноэ: спадание верхних дыхательных путей, дыхательные движения сначала еще заметны.

Судорожное апноэ: при приступах судорог.

  • Апноэтическая пауза: дыхательная пауза 20 сек, с брадикардией или без нее и с цианозом. В зависимости от продолжительности часто необходима стимуляция или вентиляция (> 30 сек).
  • Брадикардия: падение ЧСС 10 сек.

Апноэ следует воспринимать очень серьезно. Существует значительный риск сохраняющегося поражения, если:

  1. Основное заболевание не распознано и не лечится (напр., инфекция).
  2. Апноэ своевременно не распознано и не лечится (гипоксемия).
  3. Апноэ лечится неправильно, напр., неконтролируемая подача кислорода.

Замечание: с апноэ очень часто связана ретинопатия.

Причины апноэ и брадикардии у новорожденных детей

Незрелость (апноэ очень редки в первые сутки жизни и после 44 недель постнатального возраста).

Гипоксемия: пневмония, РДС (особенно при снятии с СРАР), врожденные пороки развития (особенно открытый Ductus arteriosus), анемия, гиповолемия.

Депрессия дыхательного центра: гипогликемия, гипокальциемия, электролитные нарушения, сепсис, ротавирусная инфекция, медикаменты (принимаемые матерью?), внутричерепные кровоизлияния, приступы судорог.

Рефлекторно: санация, жидкость в верхних дыхательных путях, гастроэзофагеальный рефлюкс, перераздувание легких (рефлекс Геринга-Брейера).

Температура: внезапное повышение температуры в кювезе, кожная температура > 36,5° С, малая влажность в кювезе, а также переохлаждение.

Обструкция дыхательных путей: пассивное сгибание головы, давление на подбородок; возможна спонтанная обструкция у недоношенных с головой в согнутом положении. Спонтанные обструктивные апноэ (храп) повышенный риск внезапной смерти младенца (SIDS).

Прививки: после (необходимой) прививки у недоношенного в течение двух дней после нее может встречаться учащение периодов апноэ —> мониторное наблюдение до двух дней.

Внимание: внезапные эпизоды апноэ/брадикардии могут указывать на начинающийся сепсис или ротавирусную инфекцию.

Опасность: обструкцию также может вызывать назально расположенный желудочный зонд!

Обследования

Анамнез (нежелательные медикаменты, напр., седативные, опиоиды).

Физическое обследование, измерять центральную температуру ребенка.

Лабораторная диагностика: анализ газов крови, С-РБ, возможно IL-6 или IL-8, OAK, бактериологические культуры при подозрении на сепсис, при необходимости исследование кала (ротавирусы), глюкоза крови.

Рентгенография ОГК (напр., ателектазы, РДС).

При необходимости — эхокардиография для исключения порока сердца с лево-правым шунтом, открытого артериального протока.

При необходимости — сонография, рН-метрия (исключение гастроэзофагеального рефлюкса).

При необходимости — ЭЭГ для исключения приступов церебральных судорог.

Совет: начинать диагностику прежде всего у более зрелых детей после расчетного времени родов.

Апноэ и брадикардия («A’s», «B’s») у новорожденного

I. Проблема. У новорожденного только что было апноэ с брадикардией. Апноэ — это отсутствие дыхания в течение 20 с, сопровождающееся брадикардией или без нее.

II. Неотложные вопросы

A. Каков гестационный возраст ребенка? Апноэ и брадикардия часто встречаются у недоношенных новорожденных. У доношенных детей они бывают редко и всегда связаны с серьезными заболеваниями. Апноэ у доношенных новорожденных никогда не является физиологическим. Для выяснения его причины необходимо полное обследование.

Б. Требовалась ли дополнительная оксигенация для восстановления нормальной частоты сердечных сокращений? Ребенка, которому потребовалось проведение ручной вентиляции с помощью мешка-маски, необходимо немедленно обследоваать и лечить. Новорожденного, у которого единственный эпизод апноэ и брадикардии ликвидировался без дополнительной оксигенации, обследовать не обязательно.

B. Если новорожденный уже получает медикаментозное лечение по поводу апноэ и брадикардии (например, теофиллин), является ли адекватной доза препарата?

Г. Когда произошла остановка дыхания: но время кормления или после него? Введение назогастрального зонда может вызвать рефлекс с блуждающего нерва, обусловливающий апноэ и брадикардию. Желудочно-пищеводный рефлюкс является причиной апноэ и брадикардии во время кормления или сразу после него.

III. Дифференциальный диагноз. Причины апноэ и брадикардии могут быть классифицированы в соответствии с заболеваниями и нарушениями функции различных органов, гестационным или постнатальным возрастом.

А. Заболевания и нарушения функций различных органов

1. Голова и центральная нервная система

а. Внутрижелудочковое или субарахноидальное кровоизлияние.

б. Гидроцефалия с повышением внутричерепного давления.

в. Инфаркт мозга с судорогами.

г. Перинатальная асфиксия.

2. Органы дыхания

а. Обструкция дыхательных путей.

б. Заболевание легких.

в. Неадекватная вентиляция.

г. Слишком ранняя экстубация.

3. Сердечно-сосудистая система

а. Застойная сердечная недостаточность.

б. Открытый артериальный проток.

в. Удлинение интервала QT.

4. Желудочно-кишечный тракт

а. Язвенно-некротический энтероколит.

б. Желудочно-пищеводный рефлюкс.

5. Система крови

а. Анемия. He существует точно установленного уровня гематокрита, при котором появляются апноэ и брадикардия. В нашей клинике гемотрансфузию проводят при уровне гематокрита 28% и менее и наличии клинических симптомов анемии.

б. Полицитемия. Чаще встречается у доношенных новорожденных.

6. Другие заболевания и расстройства

а. Колебания температуры. Апноэ чаще встречается при гипертермии, но может быть и при гипотермии. Определите температуру воздуха в инкубаторе. Новорожденный может иметь нормальную температуру тела, но температура в инкубаторе может быть высокой (что свидетельствует о гипотермии у ребенка) или может потребоваться ее снижение (что свидетельствует о гипертермии у ребенка).

б. Инфекция (сепсис или менингит).

в. Дисбаланс электролитов. Причиной апноэ и брадикардии могут являться гипогликемия, гипонатриемия и гипокальциемия.

г. Рефлекс с блуждающего нерва. Возникает при введении назогастрального зонда.

д. Лекарства. Причиной апноэ может быть высокая концентрация фенобарбитала или других седативных препаратов, таких как диазепам, в сыворотке крови.

Б. Гестационний возраст.

В. Постнатальный возраст

1. Доношенные новорожденные. У доношенных новорожденных любого постнатального возраста апноэ и брадикардия никогда не вызываются физиологическими факторами. Необходимо установить заболевание или расстройство, являющееся причиной апноэ и брадикардии.

2. Недоношенные новорожденные. Причины апноэ и брадикардии у недоношенных новорожденных в 1—2-е сутки жизни указаны в табл. 24. У недоношенного ребенка в возрасте 3—5 дней и старше наиболее вероятной причиной является апноэ недоношенных. Масса тела такого новорожденного, как правило, менее 1800 г, и установить какую-либо другую причину апноэ и брадикардии не удается.

IV. Данные обследования. Выясните наличие каких-либо пренатальных факторов риска развития сепсиса. Для исключения асфиксии в родах необходимо получить сведения об оценке по шкале Апгар. Указание в анамнезе на непереносимость кормлений позволяет подозревать язвенно-некротический энтероколит.

А. Физикальное обследование. Выполните полное физикальное обследование, обратив особое внимание на следующее:

1. Голова. Установите, если ли симптомы повышения внутричерепного давления.

2. Сердце. При аускультации обратите внимание на наличие шума или ритма галопа.

3. Легкие. Если ребенку проводится искусственная вентиляция легких, оцените адекватность экскурсии грудной клетки.

4. Живот. Вздутие живота — один из самых ранних симптомов язвенно-некротического энтероколита.

5. Кожа. Новорожденный с полицитемией имеет ярко-красную кожу. Бледность кожных покровов связана с анемией.

Б. Лабораторные данные

1. Клинический анализ крови позволит установить инфекцию, анемию или полицитемию.

2. Определение уровня электролитов, кальция и глюкозы в сыворотке крови дает возможность исключить метаболические нарушения.

3. Если есть показания, определяют концентрацию фенобарбитала в крови.

4. По показаниям определяют уровень теофиллина и крови.

5. Для исключения гипоксии, ацидоза или гиперкапнии необходимо определить газы артериальной крови.

6. Исследование ликвора. При подозрении на менингит или в случаях, когда апноэ и брадикардия вызваны повышением внутричерепного давления вследствие гидроцефалии, показана люмбальная пункция.

В. Рентгенография и другие методы исследования

1. Сердце и легкие

а. Рентгенография грудной клетки. При подозрении на заболевание сердца или легких необходимо немедленно сделать рентгенографию грудной клетки.

б. Электрокардиография (ЭКГ). Если есть подозрение на заболевание сердца, показана электрокардиография. С ее помощью можно выявить удлинение интервала QT (редкая причина апноэ и внезапной смерти).

в. Пневмография, термопневмография и полисомнография.

2. Живот. При наличии показаний рентгенография брюшной полости должна быть выполнена немедленно. Она поможет установить наличие язвеннонекротического энтероколита.

а. Ультразвуковое исследование выполняют для исключения внутрижелудочкового кровоизлияния или гидроцефалии.

б. Компьютерная томография позволяет диагностировать инфаркт мозга или субарахноидальное кровоизлияние.

4. Желудочно-кишечный тракт

а. Кормление барием проводят для исключения желудочно-пищеводного рефлюкса только в тех случаях, когда апноэ и брадикардия связаны с кормлением.

б. рН-метрия (тест Tuttle и Grossman по выявлению кислотного рефлюкса). Применяют для диагностики желудочно-пищеводного рефлюкса. Зонд небольшого диаметра (к которому прикреплен рН-электрод) вводят в дистальный отдел пищевода. В течение 4—24 ч можно осуществлять непрерывный мониторинг pH. Сдвиг рН в сторону ацидоза свидетельствует о наличии желудочно-пищеводного рефлюкса.

5. Центральная нервная система. Электроэнцефалография (ЭЭГ) показана всем новорожденным с судорогами, так как апноэ и брадикардия могут быть проявлением судорожной активности.

V. Тактика

А. Установите причину апноэ и брадикардии и проводите лечение, направленное на ее устранение, если это возможно.

Б. Если диагностировано апноэ недоношенных, показано проведение следующих мероприятий:

1. Общие мероприятия

а. Выполните тактильную стимуляцию.

б. Положите ребенка на гидростатический или вибрирующий матрац.

в. Начните проведение дыхания под постоянным положительным давлением через биназальные канюли с давлением 2—4 см вод. ст.

г. Если апноэ не удается купировать с помощью медикаментозных средств, необходимо начать механическую вентиляцию легких с низким давлением и частотой дыхания, достаточной для предотвращения апноэ.

2. Лекарственная терапия. В лечении апноэ недоношенных используют три препарата: теофиллин, кофеин и доксапрам. Сначала назначают теофиллин или кофеин; затем, если эпизоды апноэ сохраняются, применяют доксапрам. Опыт клинического применения доксапрама ограничен, но результаты обнадеживающие. Считают, что кофеин имеет меньше побочных эффектов, чем теофиллин, но в большинстве клиник нет аппаратуры для контроля концентрации кофеина в сыворотке крови. Обычно лечение завершают по достижении младенцем пост-концептуального возраста 37 нед.

Чем меньше полезная площадь квартиры-студии, тем труднее ее обустроить. Однако

Джинсы – универсальная одежда, получившая признание за свои полезные качества,

Если вы не знаете, чем удивить ребенка, подумайте об игрушках-роботах.

Ухоженная кожа головы, лица, рук — главное условие повседневного комфорта,

Красивые, выразительные, широкие брови — маст-хэв каждой девушки последние несколько

Комплекс – негативная частность психики, которая ограничивает человека в чём-то.

Аппаратная косметология – очень востребованное и популярное направление. Благодаря ему

Курсы наращивания ресниц – отличный вариант не только для получения

Чтобы грамотно уменьшить нос, применяя косметические средства, необходимо понять, что

Обеденный стол – важнейший предмет обстановки не только кухни, но

Давно известно, что порядок в делах начинается с наведения порядка

Американские инстанции, которые занимаются контролем качества продуктов и лекарств, а

После депиляции волосы иногда перестают расти нормально и «впиваются» в

Лошадь – это милое, преданное и умное животное. Общение с

Прилавки рынков и гипермаркетов ломятся от огромного количества сочных фруктов

Апноэ недоношенных

Апноэ недоношенных – приступы спонтанной остановки дыхания у недоношенных детей вследствие морфологической и функциональной незрелости определенных структур головного мозга. Проявляется остановкой дыхания длительностью не менее 20 секунд. Сопровождается замедлением сердцебиения, снижением сатурации крови и изменением цвета кожных покровов (цианоз или бледность). Апноэ недоношенных диагностируется по результатам аппаратного мониторинга. Факт остановки дыхания также подтверждается по отсутствию дыхательных движений. Лечение включает кислородную поддержку, медикаментозную стимуляцию дыхания, ускорение созревания структур бронхиального дерева.

Общие сведения

Апноэ недоношенных встречается у 25-50% новорожденных, родившихся раньше нормального срока гестации (37-42 недели). Близким состоянием является так называемое периодическое дыхание, для которого характерна меньшая по времени продолжительность приступов, чем при апноэ недоношенных. Важно понимать, что остановка дыхания у недоношенных детей возникает с высокой долей вероятности, при этом само состояние недоношенности является крайне актуальным для педиатрии, поскольку, наряду с апноэ, влечет множество других рисков для жизни ребенка. Особенно это касается детей, родившихся раньше 30 недели гестации. Кроме того, остановку дыхания очень трудно диагностировать при отсутствии соответствующей аппаратуры, а длительное нахождение ребенка на ИВЛ также чревато отрицательными последствиями.

Причины апноэ недоношенных

Основная причина спонтанной остановки дыхания – незрелость центральных и периферических структур нервной системы. Миелинизация нервных волокон, обеспечивающих акт дыхания, в норме заканчивается к 36-37 неделе гестации. Все дети, рожденные на более ранних сроках беременности, подвержены риску развития апноэ недоношенных. Кроме того, остановка дыхания может быть связана с прямым поражением мозговых структур вследствие внутриутробных инфекций, менингита, внутрижелудочковых кровоизлияний и других состояний, часто встречающихся у недоношенных детей.

Известно, что новорожденные большую часть времени проводят во сне. Недоношенные малыши спят около 80% времени в сутки. В фазе быстрого сна на общую незрелость нервной системы накладывается характерное для спящего ребенка снижение частоты дыхательных движений и еще большее ослабление центрального контроля дыхания. Также у недоношенных детей наблюдается патологическая реакция на гипоксию. Дефицит кислорода вызывает у них брадикардию и урежение дыхания вместо компенсаторного усиления и учащения дыхательных движений. Редко причиной апноэ недоношенных является обструкция верхних дыхательных путей. Обычно это связано со слабостью и недоразвитием мышечного каркаса.

Классификация

Выделяют три формы апноэ недоношенных: центральное, обструктивное и смешанное. Центральный и смешанный механизмы остановки дыхания встречаются в 85-90% случаев. При центральном апноэ приступы связаны с незрелостью нервной системы. При апноэ смешанного генеза имеет место обструкция верхних дыхательных путей, возникающая после центральной остановки дыхания либо способствующая ей. На долю апноэ недоношенных, связанного исключительно с обструкцией, приходится около 10-15% случаев. Также условно разделяют идиопатические апноэ и остановки дыхания, развивающиеся на фоне различных заболеваний (сепсиса, анемии, менингита и др.).

Заметить признаки остановки дыхания можно по изменению цвета кожи малыша. Апноэ сопровождается цианозом или бледностью кожных покровов. Беспокойство отсутствует, напротив, отмечается угнетение нервной системы. Состояние часто сопровождается симптомами сопутствующих заболеваний. Могут наблюдаться судороги, в том числе с потерей сознания. Признаки интоксикации характерны для инфекционных патологий: пневмонии, менингита, сепсиса любой этиологии и т. д. В случае идиопатических апноэ недоношенных других симптомов, кроме остановки дыхания, не выявляется. Поскольку состояние недоношенности в большинстве случаев требует респираторной поддержки, апноэ могут регистрироваться специальной аппаратурой.

Диагностика

Клинические признаки являются косвенными и далеко не всегда заметны педиатру. Основу диагностики составляют данные аппаратного мониторинга. Апноэ недоношенных диагностируются при снижении сатурации до 85% и ниже. Длительность приступа составляет не менее 20 секунд. Приступы меньшей продолжительности также могут считаться апноэ недоношенных, если сопровождаются брадикардией с частотой сердечных сокращений от 100 уд/мин и ниже. Визуально заметить остановку дыхания можно по ослаблению или прекращению сокращений межреберных мышц и диафрагмы. Этот же признак позволяет различить апноэ центрального и обструктивного генеза, поскольку в последнем случае дыхательные движения не прекращаются.

Во всех случаях остановки дыхания необходимо выяснение причин развития апноэ. Поскольку чаще всего имеет место центральный и смешанный генез апноэ недоношенных, осуществляется диагностика состояния головного мозга. Применяется нейросонография, по показаниям проводится люмбальная пункция, позволяющая выявить признаки воспаления, внутрижелудочкого кровоизлияния, а также взять материал для посева с целью определения возбудителей внутриутробных инфекций. Исключаются опухоли головного мозга, особенно стволовой локализации, поскольку именно в стволе мозга находится дыхательный центр. Пневмония подтверждается рентгенологически. Признаки нарушений носового дыхания можно обнаружить при передней риноскопии.

Лечение апноэ недоношенных

Лечение проводится в отделении интенсивной терапии. Вид кислородной поддержки определяется индивидуально. Глубоко недоношенные дети всегда находятся на ИВЛ. В терапии используются центральные стимуляторы дыхания. Также назначаются метилксантины с целью профилактики обструкции дыхательных путей. Возможно применение сурфактанта для ускорения созревания альвеолярного эпителия. Проводится терапия других состояний, сопутствующих недоношенности. При необходимости вводятся антибиотики, осуществляется противошоковая терапия. Выписка возможна после достижения постконцептуального возраста 36-37 недель. Критерием выздоровления считается отсутствие приступов апноэ недоношенных в течение 7-10 дней.

Прогноз чаще благоприятный. Исключение составляют глубоко недоношенные дети, поскольку степень незрелости нервной системы и дыхательного тракта в данном случае является критической. Смерть может наступить как вследствие приступов апноэ недоношенных, так и от сопутствующих заболеваний. В большинстве случаев дыхательная функция стабилизируется по мере созревания альвеолярного эпителия и структур головного мозга, регулирующих акт дыхания. После выписки детям показано наблюдение, нередко рекомендуется использование мониторов апноэ, позволяющих регистрировать приступы.

Источники:

http://www.sweli.ru/deti/do-goda/bolezni-detey-do-goda/apnoe-i-bradikardiya-u-novorozhdennykh-detej-prichiny-lechenie.html
http://ladycaramelka.ru/neonatologiya/apnoe-i-bradikardiya-as-bs-u-novorozhdennogo
http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/children/apnea-prematurity

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector