Функциональные особенности недоношенного ребенка. Недоношенный ребенок: основные понятия. Причины рождения недоношенного ребенка

Недоношенные дети;

Недоношенным является ребенок, родившийся до окончания нормального срока беременности — 38 недели от 28 недели гестации, длиной тела от 35 до 45 см и имеющий признаки морфологической и функциональной незрелости. (согласно приказа МЗ РФ от 4.12.1992г. № 318). Поэтому гестационный возраст является основным критерием недоношенности.

Обычно к недоношенным принято относить детей, масса тела которых при рождении меньше 2500 г. Однако определение недоношенности по массе при рождении не всегда соответствует действительности. У многих детей, родившихся преждевременно, масса тела бывает больше 2500 г., например при эндокринопатиях (диабетическая эмбриофетопатия, врожденный гипотиреоз). Вместе с тем среди доношенных встречаются дети, масса тела которых при рождении менее 2500 г. Это дети с задержкой внутриутробного развития на фоне внутриутробной патологии. Поэтому масса тела при рождении не является основным критерием недоношенности.

Рождение плода в срок до 28 недель, независимо оттого, проявлял он признаки жизни или не проявлял, считается выкидышем, а новорожденный с массой тела при рождении меньше 1000 г (от 500 до 999 г) плодом. Понятие «плод» сохраняется до 7-го дня жизни, после чего, независимо массы тела новорожденный становится ребенком.

Классификация недоношенных детей

Разделяют четыре степени недоношенных детей в зависимости от срока гестации и массы тела при рождении:

I степень соответствует 35-37 неделям и массе тела от 2001 до 2500 г;

II степень соответствует 34-32 неделям и массе тела от 1501 до 2000 г;

III степень соответствует 30-29 неделям и массе тела от 1001 до 1500 г;

IV степень соответствует 28 и ниже неделям и массе тела от 1000 г и менее.

Дети с массой тела при рождении меньше 1500 г считаются глубоко недоношенными.

Морфологические признаки:

1) подкожно-жировой слой отсутствует или развит очень слабо;

2) все тело покрывает обильный пушок (лануго);

3) кости черепа достаточно плотны, но могут захо­дить друг на друга;

4) малый родничок не закрыт;

5) ушные раковины мягкие, асимметричные;

6) размеры головы превышают размеры грудной клетки;

7) ногти тонкие и обычно доходят до конца ногтевого ложа;

8) пупочное кольцо расположено в нижнем квад­ранте живота.

9) Половая щель у девочек -зияет, у мальчиков – яички не опушены в мошенку

Функциональные признаки недоношенности:

1) недоразвитость центральной нервной системы и других органов и их функциональная незрелость;

2) несовершенство терморегуляции, заключающее­ся в невозможности удерживать температуру тела на постоянном уровне;

3) несовершенство акта дыхания, колебания в его ритме вплоть до остановки и внезапной смерти;

4) слабая выраженность сосательного и глотатель­ного рефлексов;

5) недоразвитие сосудистой системы, проявляющее­ся в хрупкости и тонкости кровеносных сосудов, что способствует возникновению нарушений мозгового кро­вообращения и кровоизлияний в мозг.

Дети недоношенные с весом 2—2,5 кг наблюдаются на 1-м месяце еженедельно, в возрасте 1—6 мес — 1 раз в 2 нед, во втором полугодии — 1 раз в месяц. На 1-м месяце жизни рекомендуются консультации хирурга, ортопеда, невропатолога, окулиста. Мед.отвод от прививок.

Критерием эффективности наблюдения за недоношенными детьми является правильное психофизическое развитие ребенка, который по всем основным показателям должен догнать к 1 году своих сверстников.

Недоношенные дети, не отягощенные патологическими состояниями, рождаются в состоянии некомпенсированного метаболического ацидоза, который купируется к концу первых суток жизни.

Отсутствие тенденции к компенсации характерно для новорожденных с асфиксией, церебральной патологией, синдромом дыхательных расстройств. Водный обмен у недоношенных отличается значительной лабильностью. Это проявляется склонностью к отекам и обезвоживанию.

Общее содержание жидкости в организме недоношенного ребенка

80 — 85% массы тела. Большую часть составляет внеклеточная жидкость. Особенностями электролитного обмена недоношенных являются гиперкалиемия, гипокальциемия, гипомагниемия. Для недоношенных характерны гипогликемия, гипопротеипемия.

Красная кровь недоношенного ребенка при рождении отличается высоким уровнем гемоглобина и эритроцитов, а также ретикулоцитозом, анизоцитозом и пойкилоцитозом. Вскоре после рождения отмечается постепенное снижение количества эрироциов и гемоглобина и на 2 — 3-м месяце у большинства недоношенных детей развивается гипопластическая анемия.

Система гемостаза недоношенных новорожденных отличается большим несовершенством. Содержание К-витаминзависимых факторов свертывания значительно снижено. При этом фибринолитическая активность крови достаточно высока. Количество тромбоцитов подвержено значительным колебаниям (

161 — 243х109/л). Все вышеуказанное создает условия для кровоточивости у недоношенных новорожденных.

Система дыхания недоношенных новорожденных отличается значительной степенью незрелости у глубоконедоношенных детей, что связано с такими факторами как: 1) дефицит сурфактанта, 2) малое число альвеол, 3) короткие дыхательные пути.

Читать еще:  Как сделать Новый год для детей незабываемым? Навстречу волшебству. Как устроить ребёнку незабываемый Новый год

Наличие этих факторов является основой для нарушения неонатальной адаптации по кардиореспираторному типу — респираторного дистресс-синдрома новорожденных.

Система кровообращенияноворожденных отличается наличием фетальных шунтов (овального окна, артериального протока), существование которых обеспечивается как незрелостью самой сердечно-сосудистой системы на фоне нарушения функции легких, так и несовершенство метаболизма в целом.

Система пищеварения недоношенных имеет целый ряд особенностей. Желудок имеет очень малую емкость, вертикальное положение и слабый кардиальный жом, что способствует частым срыгиваниям. Желудочный сок выделяется в больших количествах и имеет слабокислую реакцию.

Кишечная стенка обладает повышенной проницаемостью. Отмечается снижение ферментативной активности как самого кишечника, так и поджелудочной железы. Для печени недоношенных характерна функциональная незрелость, которая проявляется несовершенством белковообразующей функции, глюкуронил-трансферазной системы, снижением синтеза желчных кислот.

Для недоношенных новорожденных характерна бродильная диарея, объясняющаяся дефицитом дисахаридаз (лактазы) в кишечнике недоношенных новорожденных.

Основные принципы выхаживания недоношенных новорожденныхПервая помощь недоношенным новорожденным оказывается в родзале, согласно инструкции к приказу №372 об оказании первичной реанимационной помощи всем новорожденным детям.

Все манипуляции начиная с родильного зала должны проводиться в условиях, исключающих охлаждение ребенка. Для этого используются кувезы (инкубаторы) открытого и закрытого типов, источники лучистого тепла, кроватки с подогревом. Показанием для применения инкубатора является глубокая недоношенность и/или тяжелое состояние ребенка.

Температура внутри инкубатора зависит от массы тела и степени зрелости ребенка и колеблется в пределах от 30 до Зб°С. Влажность в инкубаторе для ребенка первых суток жизни составляет 90%, в последующие дни она постепенно снижается. Нередко недоношенный нуждается в подключении к инкубатору источника кислорода.

Вскармливание. Начало первого кормления прежде всего определяется состоянием ребенка. Масса тела имеет значительно меньшее значение. Если ребенка невозможно кормить энтерально (тяжесть состояния, аномалии развития и пр.) показано парентеральное питание.

Среднесуточные нормы физиологических потребностей в пищевых

веществах и энергии для детей первого года жизни

(Методические указания № 225, Москва, 1999 г.)

Характеристика недоношенных детей

Кафедра факультетской педиатрии, эндокринологии и физиотерапии

НЕДОНОШЕННЫЕ ДЕТИ

ЗАДЕРЖКА ВНУТРИУТРОБНОГО РАЗВИТИЯ

Учебное пособие для студентов педиатрического факультета

I. НЕДОНОШЕННЫЕ ДЕТИ

Недоношенным считается новорожденный, родившийся между 28-й и 38-й неделями внутриутробного развития с массой от 1000 до 2500 г, длиной тела от 35 до 45 см и имеющий признаки морфологической и функциональной незрелости.

Рождение плода в срок до 28 недель, независимо от того, проявлял он признаки жизни или не проявлял, считается выкидышем, а новорожденный с массой тела при рождении меньше 1000 г (от 500 до 999 г) плодом. Понятие «плод» сохраняется до 7-го дня жизни, после чего, независимо от массы тела новорожденный становится ребенком.

Классификация недоношенных
Разделяют четыре степени недоношенных детей в зависимости от срока гестации и массы тела при рождении:
I степень
соответствует 35-37 неделям и массе тела от 2001 до 2500 г;
II степень соответствует 34-32 неделям и массе тела от 1501 до 2000 г;
III степень соответствует 30-29 неделям и массе тела от 1001 до 1500 г;
IV степень соответствует 28 и ниже неделям и массе тела от 1000 г и менее.

Дети с массой тела при рождении меньше 1500 г считаются глубоко недоношенными.

Выделяют три основные группы причин, оказывающих влияние на частоту недоношенно­сти:

1) Социально — экономические и демографические(доход семьи и жилищные условия, питание беременной, характер труда женщины, образование, характер медицинского обслу­живания, брачное состояние матери и др.);
2) Социально — биологические (возраст родителей, порядковый номер беременности, интервал между родами, исход предыдущей беременности, многоплодная беременность, се­зонные влияния и др.);
3) Клинические — инфекционные и неинфекционные заболевания матери, токсикозы бе­ременности, травмы матки во время абортов, изосерологическая несовместимость крови матери и плода, аномалии развития женских половых органов, нейроэндокринная патология матери, хромосомные аномалии ребенка, курение, алкоголизм матери, прием некоторых лекарственных средств.

Характеристика недоношенных детей

Морфологические признаки недоношенного новорожденного:

1) непропорциональное телосложение (относительно короткие шея и конечности, относительно большая голова)

2) преобладание мозгового черепа над лицевым

3) кости черепа мягкие, податливые, швы и роднички открыты

4) недоразвитие ушной раковины

5) обильное лануго по всему телу, выраженная сыровидная смазка

6) пупочное кольцо смещено к лону

7) наружные половые органы у девочек и мальчиков не сформированы

Функциональные особенности недоношенных детей

1) дыхание поверхностное, аритмичное, периодическое, приступы апноэ

2) симптом Финкельштейна (арлекино), обусловлен незрелостью гипоталамуса, осуществляющего контроль за тонусом капилляров кожи.

3) объем желудка меньше, чем у доношенных, снижена ферментативная функция кишечника

4) снижена функция почек (объем клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции)

Особенности метаболической адаптации недоношенных детей

1) Водный обмен у недоношенных отличается значительной лабильностью и напряженностью. Это проявляется частым возникновением отеков и склонностью к обезвоживанию.

Читать еще:  Когда и как начать приучать к горшку. Знакомимся с горшком. Предлагаем его ребенку тогда, когда вероятность «процесса» максимальна - после сна, после еды, когда по поведению поняли - пора. Почему ребенок не хочет ходить на горшок

2) Электролитный обмен неустойчив (склонность к отекам и обезвоживанию, гиперкалиемия, гипернатриемия, гипокальциемия, гипомагниемия)

3) Кислотно-основное состояние. Средняя величина рН после рождения недоношенных составляет 7,25. Нормализация рН происходит лишь к 12 часу жизни. Отклонения рН менее 7.25 (ацидоз) часты и обусловлены прогрессирующей дыхательной недостаточностью.

4) Азотистый гомеостаз у новорожденного определяется величиной белка, направлением обмена белка и экскреторной функцией почек, 3а первые дни, новорожденный еще не получает достаточно белка, у него преобладает белковый катаболизм, в крови повышаются азотистые продукты особенно у глубоко недоношенных.

5) Гликемия и липидный гомеостаз. В первые 3-4 дня жизни у недоношенного низкий уровень сахара (1,1-1,6 ммоль/л). Гипогликемия усугубляет состояние ацидоза (особенно страдает головной мозг) и является причиной возникновения неврологических нарушений, также нарушается окисление жирных кислот и в крови накап­ливаются кетоновые тела, нарастает метаболический ацидоз.

6) Гипербилирубинемия возникает как за счет повышения непрямого билирубина в крови при усиленном гемолизе эритроцитов, так и временной незрелости энзиматических си­стем печени (недостатка глюкуронилтрансферазы).

7) Терморегуляция несовершенна за счет незрелости терморегулирующих структур ЦНС. Поэтому высок риск переохлаждения и перегревания недоношенного ребенка.

8) Иммунитет и реактивность недоношенных характеризуются незрелостью и лабильно­стью. Особенно низкие показатели иммунитета отмечаются у глубоко недоношенных, у детей с отягощенным анамнезом и у больных с тяжелыми поражениями ЦНС.

Питание недоношенных

Методы кормления недоношенных детей

1) Парентеральное питание – через центральные или периферические вены (целесообразно сочетать с минимальным энтеральным питанием, поддерживающим функционирование ЖКТ и стимулирующим его дальнейшее созревание).

2) Длительное зондовое — питание с помощью инфузионных насосов (назогастральный зонд).

3) Порционное зондовое питание (проводится с помощью шприца).

4) Грудное вскармливание, в том числе сцеженным грудным молоком.

5) Смешанное или искусственное вскармливание с использованием специализированных смесей для недоношенных.

Специальные смеси для недоношенных детей

• Соотношение казеина и сыворочных белков составляет 40:60.

• В состав современных смесей включены нуклеотиды (регулируют процессы биосинтеза).

• В состав включена глютаминовая кислота и аргинин (активизируют процессы созревания слизистой оболочки кишечника).

• В состав включен триптофан и таурин (играют роль в развитии нервной ткани и головного мозга).

• Длиноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты (участвуют в синтезе биологических мембран)

• Среднецепочечные триглицериды (обеспечивают усвоение жира, усвоение кальция и цинка)

• Снижено содержание лактозы (для избежания избыточной нагрузки на ЖКТ)

• Содержит L – карнитин (участвует в метаболизме жирных кислот)

• Содержит смесь пищевых волокон (способствует росту бифидобактерий в кишечнике)

Расчет питания недоношенным новорожденным

Оптимальным является энергетический метод:

10 кКал/кг х n до 14 дня; n – число дней;

140 кКал/кг с 15-го дня жизни до 3-х месяцев

Энергетическая потребность новорожденного соотносится с энергетической ценностью грудного молока: 100 мл грудного молока = 70 кКал

Основные подходы к питанию недоношенных детей

Способы питания (энтеральное и парентеральное) и методы кормления недоношенных детей определяются тяжестью состояния и зависят от массы тела и гестационного возраста ребенка при рождении. Большое внимание уделяется особенностям функционирования желудочно-кишечного тракта у преждевременно родившихся детей. Дифференцированный подход к назначению питания основывается на знаниях, касающихся возможностей недоношенных детей различной степени зрелости переваривать и усваивать питательные вещества, полученных в результате исследований метаболизма белка, жира, углеводов, ряда минеральных веществ и витаминов и представленных в виде алгоритмов вскармливания.

Показание к энтеральному питанию: способность недоношенного ребенка к удержанию и усвоению женского молока или специализированных молочных смесей. При принятии решения о начале энтерального питания одной из главных задач является предотвращение развития некротизирующего энтероколита (НЭК).

Противопоказания к началу энтерального питания:

· крайне тяжелое состояние недоношенного ребенка;

· пороки развития желудочно-кишечного тракта, требующие хирургического лечения;

· нескорректированная артериальная гипотензия;

· тяжелые проявления дискинезии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): выраженное вздутие живота, отсутствие перистальтики и пассажа по кишечнику, наличие патологического содержимого в желудочном аспирате.

Определение тактики вскармливания:

· выбор способа кормления определяется тяжестью состояния ребенка, массой тела при рождении, гестационным возрастом;

· раннее начало питания (в первые часы жизни);

· максимально возможное использование энтерального кормления;

· обогащение рациона питания глубоко недоношенных детей, получающих женское молоко;

· использование при искусственном вскармливании только специализированных молочных смесей, предназначенных для вскармливания недоношенных детей (возможно кратковременное использование специализированных продуктов на основе высокогидролизованных сывороточных белков).

Независимо от выбранного способа первое кормление целесообразно назначать сразу, как только это становится клинически возможным. При отсутствии противопоказаний энтеральное питание глубоко недоношенных детей может начинаться в течение 2 — 3 часов после рождения. Раннее начало энтерального питания способствует лучшей эндокринной адаптации, более оптимальному созреванию иммунных функций и меньшей продолжительности госпитализации. При проведении энтерального кормления следует соблюдать осторожность у недоношенных детей с перинатальной гипоксией/асфиксией, при нестабильной гемодинамике, при развитии централизованного инфекционного процесса, наличии гемодинамически значимого открытого артериального протока из-за риска развития НЭК.

Читать еще:  Как ухаживать за двухмесячным ребенком. Двухмесячный ребенок

Введение прикорма

Оптимальные сроки введения прикорма недоношенным детям в настоящее время еще не определены. В большинстве случаев продукты прикорма назначаются детям, родившимся раньше срока, начиная с 4 -5 месячного возраста. Введение прикорма ранее 4 месяцев недопустимо в связи с незрелостью как пищеварительной системы, так и обменных процессов. Позднее назначение, особенно при грудном вскармливании и использовании стандартных молочных смесей, также непозволительно, поскольку запас нутриентов (минеральных веществ и отдельных витаминов) у детей, родившихся раньше срока, резко ограничен. Применение специализированных смесей для недоношенных детей «после выписки», возможно, приведет к более отсроченному назначению продуктов прикорма (с 6-месячного возраста), преимущественно у детей с экстремально низкой массой тела.

Введение прикорма осуществляется медленно и постепенно. До достижения детьми 7 — 8-месячного возраста каждое кормление должно заканчиваться прикладыванием ребенка к груди или применением молочных смесей. Для маловесных детей, получивших массивную, в том числе антибактериальную, терапию, характерны дисбиотические изменения и нарушения моторики ЖКТ, поэтому очередность введения продуктов определяется индивидуально.

Кормление недоношенных детей в зависимости от массы тела:

Недоношенные дети: частота и причины преждевременных родов. Анатомо-физиологические и нервно-психические особенности недоношенных детей

Недоношенные дети− дети, родившиеся по отношению к установленному сроку окончания гестациипреждевременно.

Преждевременное рождение– это рождение ребенка до окончания полных 37 недель беременности или ранее, чем через 259 дней, отсчитываемых с первого дня последнего менструального цикла (ВОЗ, 1977). Преждевременно родившийся ребёнок − недоношенный.

Статистика по преждевременным родам.

Частота преждевременных родов= 3−15% (в среднем − 5−10%). Преждевременные роды в 2002г – 4,5%. Тенденции к снижению этого показателя нет.

Среди преждевременно родившихся детей наблюдаются самая высокая заболеваемость и смертность. На их долю приходится от 50 до 75% младенческой смертности, а в некоторых развивающихся странах — практически 100%.

Причины преждевременных родов

социально-экономические (зарплата, условия жизни, питание беременной);

социально-биологические (вредные привычки, возраст родителей, проф. вредности);

клинические (экстрагенитальная патология, эндокринные заболевания, угроза, гестоз, наследственные заболевания).

Факторы, способствующие задержке роста плода и преждевременным родам (недоношенности) можноразделить на3 группы:

отсутствие или недостаточность медицинской помощи до и во время беременности;

уровень образования (менее 9 классов) – влияют на уровень и образ жизни, особенности личности, материальное благополучие;

низкий уровень жизни и, соответственно, материальной обеспеченности, и как следствие, неудовлетворительные жилищно-бытовые условия, неполноноценное питание будущей матери;

профессиональные вредности (физически тяжёлый, продолжительный, однообразный, в положении стоя труд беременной женщины);

внебрачные роды (особенно при нежеланной беременности);

неблагоприятная экологическая обстановка;

юный или пожилой возраст беременной (менее18 лет) и первые роды старше 30 лет);

возраст отца моложе 18 лет и старше 50 лет (на территории Европы);

вредные привычки (курение, алкоголизм, наркомания) как будущей матери, так и отца;

низкий рост, инфантильное телосложение беременной;

инфантилизм половых органов, особенно в сочетании с гормональными расстройствами (недостаточность желтого тела, гипофункция яичников, истмико-цервикальная недостаточность) − до 17% всех преждевременных родов;

предшествующие аборты и выкидыши – ведут к неполноценной секреции эндометрия, коллагенизации стромы, истмико-цервикальной недостаточности, повышению сократительной способности матки, развитию в ней воспалительных процессов (эндометрита, синехий);

психические и физические травмы беременной (испуг, потрясения, падение и ушиб, подъем тяжестей, оперативные вмешательства во время беременности − особенно, лапаротомия);

воспалительные заболевания матери острого и хронического характера, острые инфекционные заболевания (роды на высоте лихорадки, а также в ближайшие 1−2 недели после выздоровления);

экстрагенитальная патология,особенно с признаками декомпенсации или обострения во время беременности: ревматические болезни сердца, артериальная гипертензия, пиелонефрит, анемия, эндокринные заболевания (гипотиреоз, тиреотоксикоз,сахарный диабет, гиперфункция коры надпочечникови др.)и др. вызывают нарушение маточно-плацентарного кровотока, дегенеративные изменения в плаценте;

патология беременности: поздние гестозы, нефропатия, иммунологический конфликт в системе мать-плацента-плод;

аномалии развития плаценты, пуповины;

многоплодная беременность (около 20% от всех недоношенных);

заболевания плода: ВУИ, наследственные заболевания, пороки развития плода, изоиммунологическая несовместимость;

промежуток между родами менее 2-ух лет.

Причины недоношенностиможно разделить по другому принципу:

исходящие от матери;

связанные особенностями течения беременности;

со стороны плода.

В МКБ Х пересмотра в рубрике Р 07 «Расстройства, связанные с укорочением срока беременности, а также низкой массой при рождении»принято деление недоношенных новорожденных и по массе, и по сроку беременности. В примечании сказано: когда установлены и масса при рождении, и гестационный возраст, предпочтение следует отдавать массе при рождении.

В зависимости от показателей гестационного возраста и массы тела недоношенного ребенка выделяют 4 степени недоношенности(по 3 недели на каждую из первых трёх степеней):

Источники:

http://studopedia.su/10_151777_nedonoshennie-deti.html
http://megaobuchalka.ru/9/1184.html
http://studfiles.net/preview/5243922/page:3/

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector