Обследование детей. Методика объективного обследования ребенка

МЕТОДИКА ОБЩЕГО ОСМОТРА РЕБЁНКА

Общий осмотр ребёнка имеет большое диагностическое значение. С помощью осмотра и наблюдения за поведением ребёнка врач получает ценные сведения для диагноза и оценки тяжести его состояния.

Объективный осмотр начинают во время расспроса матери или родственников, наблюдая за поведением ребёнка, активностью, настроением, реакцией на окружающее, речью. Если ребёнок спит, следует первый осмотр произвести, не нарушая сна. Если бодрствует, то врач должен постараться не испугать ребёнка. Осмотр маленького ребёнка нельзя начинать сразу, нужно дать ему привыкнуть к врачу. Нужно стараться лаской, беседой завоевать расположение ребёнка. Врач любой специальности должен обладать такими качествами, как терпение и выдержка, но для врача-педиатра это особенно важно. Осмотр следует проводить неторопливо, используя элементы игры. При негативном отношении ребёнка к осмотру надо отвлечь его внимание игрушками, разговором. Нередко дети, особенно старшего возраста, понимают из разговора взрослых гораздо больше, чем мы думаем. Надо приучить себя к умению контролировать свои слова и эмоции, чтобы не навредить ребёнку. Ребёнок должен обязательно почувствовать доброжелательное отношение врача или студента.

Лучше, если осмотр проходит при дневном освещении в комнате с температурой воздуха 20-22 0 С. У детей старшего возраста сначала проводят общий осмотр, а затем осмотр и исследование отдельных органов и систем по схеме. При обследовании детей младшего возраста нередко стандартную схему приходится нарушать в зависимости от настроения и поведения ребёнка. Наиболее сложно осматривать ребёнка 2-го полугодия жизни и от 1 года до 3-х лет. Это лучше делать в присутствии матери. Каждый ребёнок требует индивидуального подхода и успех исследования полностью зависит от опыта и умения врача.

Осмотр полости рта и зева, а также исследование болезненных участков следует проводить в последнюю очередь, так как негативная реакция ребёнка усложнит дальнейшее обследование. При волнении, крике у ребёнка возникают изменения, которые могут затруднить диагностику (покраснение и цианоз кожи, учащение дыхания и пульса, нарушение их ритма и др.). Если ребёнок спит, то надо начать обследование с подсчёта частоты пульса и дыханий – эти данные будут наиболее точными.

Руки врача, студента должны быть чистыми, тёплыми, с короткими ногтями. Если руки холодные, ребёнок начинает кричать, сопротивляться осмотру, длинные ногти могут повредить нежную кожу, затруднить пальпацию и перкуссию.

При общем осмотре прежде всего оценивают тяжесть состояния, сознание, положение, поведение, настроение, двигательную активность ребёнка. Представление о тяжести состояния больного у врача складывается не только при общем осмотре, но и на протяжении всего исследования органов и систем. Но в случае выраженной тяжести состояния оценка может быть дана при первом же взгляде на пациента. В такой ситуации общий осмотр начинают с оценки сознания. В большинстве же случаев общий осмотр начинают с наблюдения за поведением ребёнка во время расспроса матери или самого ребёнка.

Характеристика поведенияочень важна как для оценки тяжести состояния ребёнка, так и для интерпретации результатов клинического обследования, так как важнейшие признаки (число дыханий, частота пульса, мышечный тонус, рефлексы и др.), возможность их определения и их оценка тесно связаны с характером поведения ребёнка в момент обследования.

При оценке поведения отмечаются фазы жизнедеятельности (сон, бодрствование). Если ребёнок бодрствует, определяют его активность по наличию и количеству движений. Выделяют спокойное бодрствование и активное бодрствование. Кроме того, отмечаются: настроение ребёнка; эмоциональное состояние; выражение лица (весёлое, грустное, печальное, спокойное и др.); интерес к окружающему, игрушкам, играм, занятиям; контакт с близкими, с врачом; изменение аппетита; характер сна.

МЕТОДИКА ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ МОЧЕОБРАЗОВАНИЯ И МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ У ДЕТЕЙ

Клиническое обследование мочевыделительной системы у детей состоит из изучения жалоб, анамнеза; осмотра ребенка, пальпации, перкуссии и аускультоафрикции органов мочевыделительной системы; оценки частоты, ритма и характера мочеиспусканий, оценки суточного диуреза и данных до­полнительных методов исследования.

При сборе анамнеза следует уделить внимание заболеваниям, которыми, возможно, переболел ребенок за 10 – 15 дней до возникновения патологии мочевыводящих путей. После этого изучить первые клинические признаки настоящего заболевания и их изменения по дням болезни, проведенное в домашних условиях лечение; по-возможности ознакомиться с результатами лабораторного обследования, проведенного в амбулаторных условиях.

При общемосмотренеобходимо оценить:

– поведение (вялость – при синдроме интоксикации, беспокойное – при почечной колике),

– положение ребенка в постели,

– цвет кожных покровов,

– наличие отеков. Отеки у детей с заболеваниями почек вначале проявля­ются на лице, веках, где имеется рыхлая клетчатка, а затем распространяются на нижние конечности, туловище. Отечная жидкость пропитывает подкожную клетчатку, растягивает кожу, которая становится гладкой, блестящей. Почечные отеки, в отличие от сердечных, имеют большую распространенность и сопровождаются бледностью кожи. При генерализованных отеках (анасарке) свободная жидкость может накапливаться в брюшной полости (асцит), плевральных полостях (гидроторакс — плеврит) и перикарде (гидроперикард).

При прицельном осмотре необходимо оценить:

1)состояние поясничной области: пастозность – при воспалительных заболеваниях почек, асимметрия – при паранефрите, опухоли, травме почки;

2) живота: форму, на­пряжение мышц, выбухание и растяжение пупочного кольца (при асците, опухоли почек), выпячивание над лоном (признак задержки мочи).

3)строение наружных половых органов:

– правильное – по мужскому или женскому типу,

– наличие пороков развития (фимоза, гипоспадии, крипторхизма, водян­ки яичка, псевдогермафродитизма и др.),

– признаки воспалительных заболеваний (отечность, гиперемия, шелушение, наличие высыпаний на коже в области наружных половых органов; воспалительные изменения уретры, вульвы у девочек; гнойные выделения).

Пальпация почек.Пальпациейпочки могут быть определены у здоровых но­ворожденных, у грудных детей при гипотрофии II и III сте­пени и мышечной гипотонии. У здоровых детей дошкольного и школьного возраста почки, как правило, не пальпируются. Пропальпировать почку возможно лишь при патологических изменениях: пороках развития (поликистоз, гидронефроз), избыточной подвижности или ано­мальном расположении, опухолях (саркоме, нефробластоме), реже – при пиелонефрите, гломерулонефрите.

Пальпация почек проводится в вертикальном и горизон­тальном положениях ребенка.

1. Пальпация почек в положении больного стоя (по С.Н. Боткину) проводится при согнутом вперед туловище, опущенной голове и расслабленных, опущенных вниз руках. Рука врача накладывается на переднюю поверхность живота по краю прямой мышцы, постепенно продвигается кзадней стенке брюшной полости. При этом виде пальпации чаще выявляются опущенные или подвижные (блуждающие) почки. Пальпация почек в горизонтальном положении боль­ного на спине со слегка согнутыми ногами осуществляется бимануально. Левую руку со сложенными вместе пальцами подводят под спину ребенка в угол между 12-м ребром и по­звоночником. Правую руку кладут на переднюю поверхность живота параллельно прямой мышце и постепенно продви­гают к задней стенке брюшной полости, а левая рука в это же время оттесняет почку кпереди, подавая ее из-за брю­шинного пространства до соприкосновения с правой рукой. При этом определяются: нижняя граница почки, болезненность, характер поверхности почки (ровная, бугристая, плотно-эластичная).

3. Пальпация почки проводится также в положении ре­бенка лежа на боку, противоположном исследуемой почке. Для снятия мышечного напряжения нога на пальпируемой стороне согнута в коленном и тазобедренном суставах, на противоположной стороне – вытянута. Одну руку врач кладет на поясничную область ребенка, другую – напереднюю по­верхность живота на уровне пупка. При глубоком брюшном дыхании больного между сближающимися руками возможна пальпация почки при увеличении ее в1,5-2 раза или при опу­щении.

Различают 3 степени (по Стражеско) опущения и смещения почек.

Первая степень – прощупываемая почка (ren palpabilis), при пальпации которой нижний полюс почки определяется на протяжении 1/3 или 1/2ее величины.

Вторая степень – подвижная почка (ren mobilis), когда почка прощупывается вся целиком, но не переходит за ли­нию позвоночника.

Третья степень – блуждающая почка (ren migrans), которая свободно перемещается в брюшной полости, заходя за позвоночник в противоположную сторону.

При патологических изменениях почек (остром пиелонефрите, гидронефрозе, почечно-каменной болезни) возможно пальпаторное выявление болевых зон: двух задних – реберно-позвоночной (в углу между 12-м ребром и позвоночником) и реберно-поясничной (на месте пересечения 12-го ребра и поясничной мышцы), а также передней подреберной в месте прикрепления 10-го ребра к реберной дуге).

При мочекаменной болезни (наличии камней в мочеточнике) характерно появле- ние боли при пальпации по ходу мочеточников: в верхней мочеточниковой точке (на пе­ресечении наружного края прямой мышцы живота и перпен­дикулярной линии, проведенной через пупок) и нижней мочеточниковой точке (месте пересечения 1. biliace с вертикаль­ной линией, проходящей через лонный бугорок).

Пальпаторно у детей раннего возраста легко определяет­ся наполненный мочевой пузырь в связи с возрастным анатомическим расположением его над лонным сочленением. У детей старшего возраста мочевой пузырь пальпируется только при значительном переполнении.

Перкуссия. Ввиду топографической особенности забрюшинного рас­положения почек определение их размеров методом перкуссии проводится сзади, в поясничной области. Палец-плессиметр располагается паравертебрально перпендикуляр­но 7-му грудному позвонку и при перкуссии постепенно опускается вниз до появления притупления звука – верхнего края почки. Нижний полюс почки выявляется перкуссией сни­зу вверх от 5-го поясничного позвонка до появления уко­рочения перкуторного звука.

Размеры почек возможно определить с помощью сочетанного метода исследования—аускультации и перкуссии – аускультаторной аффрикции.При этом фонендоскоп ставит­ся на проекцию почки, затем штриховыми движениями по ко­же (или короткими ударами) сверху вниз от 7-го грудного и снизу вверх от 5-го поясничного позвонков определяется зона изменения проводимости звука, отражающая верхнюю и нижнюю границы почек.

Перкуссией определяется верхняя граница мочевого пузыря. Перкуссия наполненного мочевого пузыря прово­дится следующим образом: палец-плессиметр кладется на переднюю брюшную стенку параллельно лобку на уровне пупка. При тихой перкуссии сверху вниз по средней линии живота выявляется притупление перкуторного звука.

При патологическом увеличении почек и напряжении кап­сулы (гидронефрозе, пиелонефрите, опухолях, почечно-каменной болезни) на стороне поражения выявляется болезнен­ность при поколачивании паравертебральных участков поясничной области больного ребенка (симптом Г о л ь д ф л а м а – П а с т е р -н а ц к о г о). Левую руку врач укладывает всей ладонью в горизонтальном положении на пояснице в проекции почки (угол между XII ребром и наружным краем длинных мышц спины). Затем ребром кисти или согнутыми в кулак пальцами правой руки врач делает 2 – 3 удара по своей левой руке. Вначале делаются слабые удары. Если ребенок на это не реагирует словом, беспокойством, плачем, т.е. болевого синдрома нет, можно сделать 2 – 3 более сильных удара. Методика выполняется с обеих сторон. Отсутствие боли – симптом Пастернацкого отрицательный, наличие боли – положительный.

При болезнях почек у детей в патологический процесс мо­жет вовлекаться весь организм. Вследствие этого необходимо объективное обследование всех органов и системкурируемо­го ребенка.

Болезни почек часто сопровождаются повышением арте­риального давления и появлением скрытых отеков. У всех детей с поражением мочевыводящей системы необходимо про­вести: а) измерение артериального давления, б) пробу Мак-Клюра-Олдрича: в область внутренней поверхности пред­плечья строго внутрикожно вводят 0,2 мл физиологического раствора. У здоровых детей первого года жизни волдырь ис­чезает за 15-20 минут, в возрасте 1-5 лет – за 20-25 минут, у старших детей – за 40-45 минут; при повышенной гидрофильности мягких тканей (скрытых отеках) время рассасывания волдыря уменьшается.

После клинического обследования необходимо оценить диурезребенка – количество мочи, выделенной за 24 часа.

У здоровых детей диурез составляет 80-85% от количествавыпитой жидкости. У детей до 3 месяцев количество суточной мочи равно 80-90 мл/кг массы тела, от 3 до 12 месяцев – 50-70 мл/кг, от 1 до 5 лет – 60-65 мл/кг, в 6 – 16 лет – 40-60 мл/кг массы тела.

Ориентировочно количество суточной мочи у детей старше года можно рассчитать по формуле: 600 мл+100 мл (п-1), где п – число лет ребенка.

Суточный диурез делится на дневной (с 6 до 18 часов) и ночной (с 18 до 6 часов). Отношение дневного диуреза к ночному у здоровых детей составляет 4 : 1 или 5:1.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ:

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ РЕБЕНКА

производится с оценкой общего состояния, антропометрических данных и всех систем организма. При этом более подробному изуче­нию подлежат следующие системы:

1. кожа и подкожно-жировая клетчатка, где обращается внимание
на цвет кожных покровов и слизистых, развитие подкожно-
жирового слоя, тургора тканей, эластичность;

2. сердечно-сосудистая система (частота сердцебиений, их гром­
кость, наличие систолического шума);

3. волосистый покров головы, ногти;

4. желудочно-кишечный тракт (размеры печени и селезенки), часто-

та и характер стула.

Заключение по результатам обследования.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ РЕБЕНКА,

БОЛЬНОГО ПНЕВМОНИЕЙ, ОСТРОЙ

РЕСПИРАТОРНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ,

БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ.

При сборе анамнеза выявить:

1. чем болел ребенок;

2.переносил ли заболевания органов дыхания, какие, когда;

3.данные аллергологического анамнеза у ребенка, родителей,
ближайших родственников;

4.когда началось настоящее заболевание, его первые симптомы;

5.чем лечился до данной госпитализации, как переносил антибиотики и другие лекарственные средства.

В ПРОЦЕССЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ РЕБЕНКА СЛЕДУЕТ ОПРЕДЕЛИТЬ:

1. жалобы матери или больного (повышение температуры, вялость, насморк, кашель, характер кашля);

2. состояние (тяжелое, средней тяжести);

3. цвет кожных покровов (бледность, цианоз носогубного треугольника, диффузный цианоз, серый оттенок кожи;

4. состояние органов дыхания (характеристика носового дыхания, выделение пены изо рта, форма грудной клетки, участие
вспомогательной мускулатуры в акте дыхания (раздувание
крыльев носа, кивание головы в такт дыхания, втяжение
уступчивых мест грудной клетки и др.), частота дыхания, его
ритм, превалирование по продолжительности вдоха или
выдоха, изменение перкуторного звука над легкими,
выслушивание хрипов, их характеристика);

5. состояние слизистой полости рта;

6. изменения сердечно-сосудистой системы (частота пульса,
звучность тонов, их ритмичность, выслушивание шумов); 7. изменения желудочно-кишечного тракта (окраска языка и зева, размеры печени, характеристика стула).

Заключение по результатам обследования

ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ РЕБЁНКА С ХРОНИЧЕСКИМ РАССТРОЙСТВОМ ПИТАНИЯ – ГИПОТРОФИЕЙ.

При обследовании ребёнка с хроническим расстройством пита­ния, протекающим с дефицитом массы тела, из анамнеза следует подчеркнуть:

1. Течение беременности и родов (токсикозы, профессиональные вредности, заболевания в период беременности, при­ем лекарственных препаратов, родовые травмы, асфик­сия);

2. Характер питания ребёнка (количественный и качественный

недостаток пищи, длительный приём неправильно разве­денных смесей, дефицит витаминов);

3. Перенесённые ребёнком заболевания (желудочно-кишечные

инфекции, сепсис, рецидивирующие острые респираторные заболевания и пр.);

4. Динамику прибавки массы тела по месяцам;

5. Характер аппетита у ребёнка, сроки его изменения, наличие рвоты, срыгиваний.

При объективном исследовании:

1. Измерить длину тела и фактическую массу ребёнка:

2. Определить дефицит массы (ДМ) и степень гипотрофии:

3. оценить состояние кожи, слизистых (окраска, наличие сыпи,
шелушение, трещины, эластичность);

4. состояние подкожно-жирового слоя (ПКС) – на животе, груди, конечностях, лице ( толщина ПКС у здорового ребёнка на жи­воте не менее 1.5 см). Тургор тканей;

5. состояние желудочно-кишечного тракта – конфигурация живота, вздутие, размеры печени и селезёнки; характер и частота стула;

6. оценить состояние сердечно-сосудистой системы и органов
дыхания;

7. обратить внимание на общее поведение ребёнка.

8.Заключение по результатам обследования.

ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ РЕБЁНКА С ЗАБОЛЕВАНИЕМ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

В процессе обследования ребёнка с указанным заболева­нием необходимо выявить:

1. Жалобы больного (лихорадка, одышка, сердцебиение,
боли в области сердца, боли в суставах, их припух­лость и др.);

2. Оценить состояние больного;

3. Положение в постели (активное, вынужденное);

4.Кожа и видимые слизистые (бледность, цианоз, его локализа­ция, сыпи, их характер и локализация);

5.Отёки (скрытые, общие, местные);-

6.Изменения в суставах (топика поражений, болезненность,
подвижность, форма, отечность);

7. Одышка (ЧДЦ, в покое, при движении, характер одышки);

8. Пульс (частота, ритм, наполнение, напряжение);

9. Артериальное давление;

10.Грудная клетка: видимые деформации (сердечный горб), пуль­
сация в области сердца и сосудов;

11. Пальпацией определить верхушечный толчок, его положение, распространенность, силу, наличие дрожания (“fremissement cataire”), сердечный толчок;

12. Перкуссией определить границы сердца (относительную и абсо­
лютную тупость). Перкутировать тихо, в направлении от ясного
лёгочного звука к сердечной тупости;

13. Аускультацию сердца производить в типичных точках в поло­
жении лежа, сидя, стоя. Оценить тоны сердца (ясность, силу,
расщепление, раздвоение, ритм). Шумы (систолический, диа-
столический). Охарактеризовать силу шума, тембр, продолжи­
тельность максимального звучания, проводимость. Оценить
характер шума (функциональный, органический, шум трения
перикарда, экстракардиальный шум);

14.Пальпация живота – поверхностная и глубокая (болезненность,
наличие асцита). Пальпаторно определить размеры печени, её плотность. Заключение по результатам обследования

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ РЕБЁНКА С РЕВМА ТИЧЕСКОЙ ХОРЕЕЙ

Обследуя ребёнка с указанным заболеванием следует выяснить при сборе анамнеза: 1) заболевания ревматизмом в семье; 2) характер начала заболевания и предшествующие заболевания (ангина, острая респираторная инфекция и др.).

При объективном обследовании:

1. Оценить поведение ребёнка (беспокойный, плаксивый, раздражи­
тельный, уравновешенный и пр.);

2. Подвергнуть внимательному осмотру больного для выявления гиперкинезов в области мимической мускулатуры, мышц туловища и ко­нечностей;

3. Исследовать состояние мышечного тонуса;

4. Проверить выраженность хореических симптомов:

• Симптом «дряблых плеч»,

• Координационные пробы (коленно-пяточная, пальце-носовая);

5. Оценить почерк ребёнка;

6. Оценить характер речи (не нарушена, скандированная, замедленная);

7. Подвергнуть тщательному исследованию состояние сердечно­
сосудистой системы.

Заключение по результатам обследования.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО С ЗАБОЛЕВАНИЕМ

КРОВИ

В процессе обследования ребёнка при указанных заболеваниях следу­ет выявить.

1. Жалобы больного на момент обследования (лихорадка, боли в костях и суставах, головные боли, кровотечения, боли в животе, голово­кружение, припухлость тканей в какой-либо области);

2. Оценить общее состояние больного;

3. Положение ребёнка в постели (активное, вынужденное – дать характеристику положения);

4. Состояние кожи и слизистых (бледность, желтуха, сыпи, наличие
кровоизлияний – их характер, локализация, количество);

5. Оценить состояние лимфатических узлов. Более подробно описать
измененные группы лимфоузлов – (их количество, размеры, консистен­ция, болезненность, состояние кожи над ними);

6. Состояние опорно-двигательного аппарата (наличие припухлости и болезненности в области суставов, конечностей, ограничение движений, контрактуры, деформации и пр.);

7.Произвести пальпацию живота – поверхностную и глубокую;

8.Состояние паренхиматозных органов (пальпаторно оценить размеры печени и селезёнки, их плотность, характер поверхности, болезненность при пальпации);

9. Установить характер стула (нормальный, жидкий, с патологическими
примесями и пр.).

Заключение по результатам обследования.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ РЕБЕНКА С ЗАБОЛЕВАНИЕМ ПОЧЕК

При сборе анамнеза выявить:

1. Какие заболевания перенёс ребёнок;

2. Чем болел в течение последнего месяца;

3. Есть ли заболевания почек среди ближайших родственников;

4.Каковы первые симптомы заболевания, когда они возникли, в какой последовательности появились.

При обследовании ребёнка определить:

1. Жалобы ребенка на момент обследования: головная боль, боль в пояснице, животе, явления дизурии, (частое болезненное мочеиспускание, уменьшение или увеличение количества мочи в сутки, изменение цвета или прозрачности мочи), носовое кровотечение, тошнота, рвота и пр.

2. Дать оценку общего состояния;

3. Окраску кожных покровов и слизистых оболочек;

4. Состояние подкожно-жировой клетчатки <отёки, их локализация);

5. Полости рта (наличие кариозных зубов, тонзиллита и др.);

6. Исследование величины артериального давления, частоты и характера пульса, дыхания;

7. При обследовании органов грудной клетки особое внимание обратить на состояние сердечно-сосудистой системы (границы сердца, звуч­ность тонов, ритм, наличие шумов);

8. Обследование органов брюшной полости (пальпация печени, селезён­ки, почек, кишечника, наличие асцита, симптом Пастернацкого);

9. Характер мочеиспускания. Осмотр мочи. Обследование наружных
половых органов (отёк, фимоз, выделения и пр.).

Источники:

http://studopedia.ru/14_46093_metodika-obshchego-osmotra-rebenka.html
http://megaobuchalka.ru/1/5361.html
http://lektsii.org/8-103577.html